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“初次发生”和“首次确诊”:你的重疾险保单可能藏着雷

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上午,老东家的朋友抛来一份重疾险条款,还没上线,让给点意见。

重疾险条款比较复杂,即便粗略扫扫,大概也得20分钟。看了一会,整理出3、4个点,发给朋友,其中一点我们探讨很长时间:

初次发生和首次确诊

这就是我们今天要讲的主题:重疾险“初次确诊”的定义有雷吗?

一、重疾险关于“初次发生”的定义

投保重疾险后都会有等待期,保险公司担心我们带病投保,所以等待期内因疾病出险不赔。

过了等待期,确诊重疾了就能赔吗?不一定,重疾险条款明确要求为“初次”。

不同产品对等待期后“初次确诊”的定义五花八门,以下释义来自五款不同的产品:

初次发生和首次确诊

从宽到严,分成五层递进的意思:

  1. 等待期后,初次确诊本合同约定的疾病
  2. 自出生之日起,初次确诊本合同约定的疾病
  3. 自出生之日起,初次出现本合同约定的疾病症状及体征
  4. 等待期后,初次出现疾病的前兆或异常身体状况;
  5. 自出生之日起,初次出现疾病的前兆或异常身体状况。

这些条款的目的,是尽量扩大被保人可能带病投保的范围,词义的概念越宽泛和模糊,对消费者就越不利。

虽然读起来绕口,但实际产生影响的就三点:

  • 时间:等待期后还是自出生之日起
  • 动作:“确诊”还是“出现”
  • 标的:条款约定疾病或症状体征,疾病的前兆或相关身体异常

所谓合同约定疾病,就是重疾险释义里逐项列出的重疾、中症和轻症,条款里清晰的写着疾病名称和患病程度。

二、哪种“初次发生”的定义最严苛?

我们逐项分析这三个关键点:

1、时间

“等待期后”当然要比“自出生之日起”好,限定的周期更短。

2、动作

“确诊”更好,在程序上有着明确标准:双方认可医院的诊断结论;而“出现”则非常模糊,也缺少清晰范围。

3、标的

条款约定疾病、条款约定的症状体征,这些在条款中都有明确说明,有固定范围。

条款约定疾病的前兆或相关的身体异常,这范围就大多了。

结论就是:“等待期后确诊合同约定疾病”最好,“自出生之日起初次出现疾病的前兆和异常”最差。

举个例子:

小明肺癌出险,如果小明在10年前得过急性肺炎,算不算前兆或相关身体异常呢?如果小明的重疾险保单上写着“自出生之日起,初次出现疾病的前兆或异常身体状况”才能理赔,小明会不会拿不到理赔款了?

这个条款,岂不是成了“万能补丁”,只要保险公司不想赔,随时可以拿来无限追溯?

再看看你的重疾险保单,有没有心中暗惊。

三、“初次发生”属于恶性条款吗?

其实,根本没必要担心。

保险公司的这类条款,主要还是针对带病恶意投保的人。这几年,保险公司打这类官司输得太多了,不得不被逼着加上个“万能补丁”。

国内保险纠纷的判罚有个原则:合同条款存在两种以上解释的,应当作出有利于消费者的解释。

所以,保险公司尽量把条款解释设计得更有利于自己一点,但作用并不大。

对于我们普通人,不用太在意这类条款,两个原因让你放下心中顾虑:

1、宽泛模糊的条款,在实务中很难获得司法支持

一方面,这类条款接近无限告知,不符合保险法的基本原则;另一方面,保险公司要举证被保人多年前的某种症状与理赔疾病有直接关联,也很难获得司法认可。

2、被保人投保时如实告知既往病症,保险公司承保后不能追溯

以上面小明的例子,只要小明在投保时如实告知得过急性肺炎,保险公司承保了,以后就不能以此为由拒赔。

所以,我们一定要仔细阅读健康告知,如实回答,不要存在侥幸心理。

关于健康告知,可以看看我的这篇文章

最后

“初次确诊”条款给我们带来很多困扰,对于要求苛刻的产品,大家要么不买,买了心里也不舒服,好像留个炸弹。

这也是懒伙计团队测评产品时必看的条款,条件苛刻的产品我们都会做提示。

虽然宽松的总比苛刻的好,但大家也不必过于纠结,只要我们如实告知健康情况,保险公司承保,影响很小。

— End —

感谢你耐心读完


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