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了解个人医疗保险(医保)及其报销比例

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想了解商业医疗保险的价值和意义,就要先了解社会基本医疗保险(医保)。

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

医保分为两大类:城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险。哒哒啦哒~授课开始,不要睡觉哦:

城镇职工医疗保险

1、城镇职工医疗保险覆盖范围:

所有机关、企事业单位、社会团体等机构实体。

2、城镇职工医疗保险构成:

分成两部分:基本医疗保险和补充医疗保险,简单理解就是一个报销的较少,一个报销的较多,主要补充是重大疾病。

基本医疗保险的使用也有两部分,一部分是个人医保卡账户(个人缴费的100%+单位缴费的左右),用于门诊和指定药店报销;另一部分以住院为起付标准,最高支付限额一般在7万元左右,不同城市根据人均收入有所不同。

补充医疗保险,一般在7-25万之间的住院医疗费用报销,江浙沪等城市最高限额可到30万以上。

职工医疗保险

3、城镇职工医疗保险缴纳标准(以大连为例,各地有所不同):

大连市城镇职工基本医疗保险——医疗保险基金构成

4、城镇职工医疗保险支付标准(大连):

社会统筹基金支付标准

5、城镇职工医疗保险特殊规定(大连):

① 精神病患者住院不设起付线标准,住院医疗费在职人员统筹支付90%,个人自负10%;退休人员统筹支付95%,个人自负5%。

② 重症尿毒症患者门诊透析(含血透、腹透)不设起付线标准,在职和退休人员基本医疗部分统筹支付94%,个人自负6%,高额医疗部分统筹支付95%,个人自负5%;住院期间做透析治疗,按前表所列的住院医疗规定比例执行。

③ 转诊异地住院、出差或探亲因急诊住院起付线标准为1500元,超过起付线标准以上的部分在职人员统筹支付80%,个人自负20%;退休人员统筹支付90%,个人自负10%。(http://www.dl12333.gov.cn或大连市医疗保险24小时服务热线88857000—4—1)

④ 大连医科大学附属第一医院属于三级医院,住院起付线标准为1200元,统筹支付和个人自负比例按前表所列执行。

⑤ 因患鼠疫、霍乱发生的医疗费用,统筹支付100%,无需个人自负;因急慢性病毒性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、伤寒、副伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、艾滋病等疾病在设有传染科病床的定点医疗机构住院治疗不承担起付线标准,统筹支付和个人负担比例按前表所列执行。

6、城镇职工医疗保险支付规定规定(大连):

社会基本医疗统筹支付范围:《大连市基本医疗保险诊疗和医疗服务设施项目目录2010版》(简称诊疗目录) 和《大连市基本医疗保险和工伤保险药品目录2010版》(简称药品目录)。其中诊疗目录分为甲、乙、丙三类。甲类费用严格按照基本医疗保险规定支付;乙类费用先由个人自付一定比例,再按基本医疗保险规定支付;丙类费用,基本医疗保险不予支付,并在“类别”栏中标注。其中药品目录分为甲、乙两类。甲类药品严格按医疗保险规定支付;乙类药品由个人自付一定比例,再按基本医疗保险规定支付;超过目录范围的药品,其费用全部由个人自付。

社会基本医疗统筹不予支付部分的诊疗项目范围包括以下六大类:

① 服务项目类:挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

② 非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定

③ 医疗设备及医用材料类:应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;埋藏式自动复律除颤器(ICD)

④ 治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目

⑤ 其他:各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目;因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用;出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用;除急诊、急救外、定点医疗机构进行的超出登记的诊疗科目范围以外的诊疗项目;定点医疗机构对外合作的诊疗项目;未列入省、市物价部门的医疗服务收费标准中的诊疗项目

⑥ 服务设施费:急救专车费、空调费、电话费、保温箱费、电炉费、损害公物赔偿费、护士费、就(转)诊交通费、洗理费、膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

城镇居民医疗保险

1、城镇居民医疗保险覆盖范围:

城镇居民医疗保险覆盖范围

2、城镇居民医疗保险构成:

与城镇职工医疗保险一样,也是基础医疗保险和补充医疗保险两部分。

不过城镇居民医疗保险构成里,基础医疗保险没有医保卡个人账户,不能保险门诊及指定药店费用,只报住院,成年人一般在5万,未成年人10万,不同城市标准不一样。补充医疗保险的费用是5万以上,最多再报5万。

3、城镇居民医疗保险保费缴纳标准(大连市):

1

4、城镇居民医疗保险支付标准(大连):

1

大家可以看到,支付比例相比城镇职工医疗保险大幅度下降。

5、城镇居民医疗保险特殊规定(大连):

① 老年居民和低保人员在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重症尿毒症透析的医疗费用,由统筹基金分别支付60%和75%;未成年居民在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重症尿毒症透析、白血病、系统性红斑狼疮、糖尿病的医疗费用,由统筹基金支付70%。

② 未成年居民和老年居民转往异地住院治疗的或因故在异地急诊住院发生的符合支付范围的医疗费用,起付标准为1500元,起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金分别支付60%和40%。

③ 老年居民和低保人员住院发生的符合基本医疗保险支付范围的、超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,由高额补充医疗保险基金支付60%;异地治疗的由高额补充医疗保险基金支付50%;年度最高支付限额为5万元。

④ 低保人员在定点社区卫生服务中心或定点药房发生的门诊医疗费用和购药费用,统筹基金按照80%比例予以支付,其中“三无人员”按100%比例支付。年度最高支付100元。

⑤ 在城镇居民基本医疗保险年度内,在校学生毕业时因病住院治疗、且医疗期未终结的,到经办机构备案后,可延长享受基本医疗保险待遇1个月。

6、城镇居民医疗保险支付规定规定(大连):

① 符合本市城镇职工基本医疗保险支付范围(包括药品目录、诊疗项目范围以及医疗服务设施范围和支付标准)以及补充的儿童用药和儿科诊疗项目内的住院医疗费用。

② 本办法规定的门诊大病医疗费用。

③ 城镇居民医疗保险统筹基金不予支付范围:

A.在国外或港、澳、台地区治疗的;
B.自杀、自残的(精神病除外);
C.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理行为所致伤病的;
D.交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;
E.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;
F.国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不支付费用的情形。

今天的课程暂时到这里,明天我们继续讲一讲:

医保是怎么报销的?医保少点啥?

 

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