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医疗保险,离我们最近、接触最多的保险

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商业医疗险(以下简称医疗险)是健康险的重要组成部分,如果把人不同阶段、由轻到重的病情程度和治疗费用做个排列,就能看到健康险家族的分工如下:

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通过这张图,你就明白保险常讲的杠杆率是什么意思了,大病、重疾给家庭带来的经济冲击最大,以小成本防御大风险,是保险的初心。相对来讲,普通疾病给家庭经济带来的冲击较小,因此一般医疗险的价值在于损失补偿,而非风险抵御。

图中,绿色字体就是医疗险,它的两个重要的任务:补充社保报销额度不足和补充重疾险覆盖范围不足。一共俩任务,全都是补充,所以医疗险这个小兄弟,当不了顶梁柱,却是救火好手。

当然,医疗行为不仅仅是疾病导致,还包括意外伤害。许多医疗险同时包含疾病和意外医疗报销,有的保额分列,有的保额共用。

医疗险有三个主要保障形态,分别是门诊医疗险、住院医疗险和住院津贴,如图:

商业医疗险责任

补充社保报销额度不足

我们的社会医疗保险神通广大,但也有它照顾不周的地方,比如普通门诊就不报销,其它可报销部分也有额度限制,并且严格要求用药和诊疗手段,这就是商业医疗险发挥作用的地方了。

门诊医疗险很好地补充了社保在门诊报销上的不足,它和住院医疗险一起,可以弥补社保报销后个人花费造成的经济损失。在有些医疗险里,还包含社保外用药、诊疗费用报销,保证患者采用最佳治疗手段。

不过,门诊医疗险与住院医疗险的报销,理论上不能超过整体治疗费用。

住院津贴则和它们不同,住院津贴只认住院证明,住一天院给一天钱,所以住院津贴可以补充一些无法报销的隐形成本,比如误工费。很多买了医疗险的人,住次院还能赚钱,就是住院津贴的功劳。

补充重疾险覆盖范围不足

保险里讲的重疾重疾轻症,对病种和病情程度有着非常严谨的界定要求,如此一来,许多不符合重疾险“重疾”定义的病情,虽然治疗费用高昂,却拿不到重疾理赔,动辄10万20万的治疗费用,给家庭经济带来巨大冲击。

高额医疗险,就是补充这一风险的产品,它们有着百万以上的报销额度,可以报销社保外用药和诊疗,甚至报销境外医疗成本。

不过,高额医疗险也有很高的免赔额,只报销大钱,不报销小钱。如果普通医疗险是防弹衣,高额医疗险就是防导弹装甲车,二者之间无法互相取代,各有各的价值。最近很火的众安尊享e生安联臻爱就是高额医疗险,前者保额最高达到200万,后者保额最高可到600万,免赔额都高达1万。

了解医疗险自身的不足

说了医疗险一堆好话,谈谈它的不足:

1、医疗险只能报销当年治疗费用,无法解决患者几年后的治疗费用,更解决不了生活成本问题。

此处再次给重疾险掌声。

2、一年一保,岁数越大越贵,得了某些指定疾病后,很难再续保。

这是一年期产品的通病,不过也有些产品突破了这个限制,许诺3-5年内保证续保。

3、锦上添花易,雪中送炭难。

这是商业险的通症:只保健康体。对于已患疾病和慢性病患者来讲,多数医疗险是say no的。不过,也有一些产品专门针对患病人群,比如糖尿病并发症保险,专门为糖尿病患者提供。

商业医疗险常见问题

1、买医疗险最需要注意什么?

  1. 报销范围:是否包含社保外用药及医疗;
  2. 免赔额:普通门诊单次治疗费用在300-500元左右,一般住院单次费用在3000-1万元左右,所以,过高的免赔额会使保障成为噱头。
  3. 赔付比例:通常情况下,应该是社保报销后部分80%-100%赔付,无社保的按60%赔付。
  4. 每日限额:门诊医疗险会有每日限额条款,也就是一次最高报销比例,如果低于300元就有点坑爹了。
  5. 续保保证:第二年续保是否需要重新填写健康告知,是否需要再次等待期。

疾病类医疗险等待期一般30天,30天内被保人发生疾病,只退还保费,不做赔付。

2、特定门诊包括哪些治疗?

特定门诊的治疗内容,根据各地社保机构规定,多为不需住院治疗的大病和慢性病。包括但不限于:

恶性肿瘤放/化疗、重症尿毒症透析治疗、组织或器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、失代偿期肝硬化、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、高血压三期、冠心病 、慢性肝炎(含肝硬化)、重度糖尿病 、结核病等。

3、买了多家医疗险可以重复报销吗?

在A和B公司都买了医疗险,医疗花费1000元,600元是社保,400元是社保个人账户或者自己负担的。这400元,在A商业公司报销300,在B公司最多只能报销剩余部分。

4、健康告知(疾病医疗险)需要认真回答吗?

必须认真回答。保险是宽进严出,理赔的时候保险公司会调查被保人病史,如果投保前有住院或诊断记录,则以骗保或恶意投保为由拒绝理赔。

5、医疗险理赔的除外责任

虽然道理都懂,但是有些还得多讲讲,以下这些情况,医疗险是不给你报销的:

① 投保前的未愈疾病、先天性疾病。您以前就有痔疮(医院有确诊记录),打算三个月后切除,提前买份医疗险,保险公司肯定不给你报销啊。

② 被保人可以控制的医疗

洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙;视力矫正手术或变形手术;非因意外伤害导致的整容或矫形手术;前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受精以及上述原因引起的并发症;

③ 被保人自作导致的医疗:吸毒、醉驾、性相关疾病。

6、医院等级

医疗险的报销证明,通常要求公立二级及二级以上医院(包括国家二级和三级医院)。

一般一级医院是服务一个社区的社区级医院,二级医院是区级或县级医院,三级医院是省级及国家级医院;查询医院所属等级最快的办法是搜索医院名称,查看该医院的级别。也可以通过医院名称判断,一般二级以上医院多按照下述名称:某某市医院,某某区(县)医院、某某人民医院等。

 

懒伙计保险笔记

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