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关于商业医疗保险报销自费药的问题?

最近更新的频率实在糟糕,坐实了懒伙计的名头,因本职工作繁忙,刚结束2016年的各种总结、分析、评比,又开始做2017年的各种计划、分工、分解,每天各种会议环绕,一晃2个月就过去了。

 

恰好一位朋友咨询产品的事情,涉及到自费药报销,问题如下:

像XX产品都能报销自费药、进口药什么的,我现在知道一种情况是,很多医院都没有自费药,让自己去外面药店买,如淋巴瘤化疗药物美罗华,用的时候买来输。因为医保报销不了,所以医院干脆就不准备这些药了,那这种情况,自己去药店买,岂不是也失去商业医保报销的机会了?

为此我去查了一下产品条款,有这样一段话:

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于是我想当然的觉得,是可以报销的,只要医生肯开具这种诊疗证明,但也心里不踏实,回答的时候用来“我觉得”、“应该”的字眼。

马上一个朋友就否定了我,这位网名“麋鹿”的朋友说:

现实中极少开具,但可能非正式的推荐(注意推荐和开具药品的区别)。原因是对医生自身职业有风险,一是担心被人误会拿药店的回扣,二是医患矛盾这么严重的今天出于医生的自我保护。三是不符合诊疗规范。自费药品医院不开是社保的管制。

我觉得他说得很有道理,马上联系一位负责理赔的老大哥,他给我的答复与麋鹿一致,业内通常的处理是不可以,个别案件可单独沟通,但是极其特殊的个例,不能作为标准化处理看待。

看来,这是一个典型的难落地条款,还有哪些难落地的条款呢?

某些重疾险里会有一条“疾病终末期条款”,我们知道重疾险都会明示保障重疾的种类,25种或60种不等,确诊所示疾病就赔付。“疾病终末期条款”可以保证所列病种之外,被保人罹患某些奇奇怪怪的新病种, 只要生存期不超过6个月,也能得到赔付。

显然,这是对消费者非常不错的保障条款,但现实中却很难落地。为啥?因为很少有医生愿意开具这种证明,有很大的职业风险。

你还知道哪些类似的难落地条款吗?欢迎讨论。

 

懒伙计保险笔记

原创文章,作者:三哥,如若转载,请注明出处:http://www.lanhuoji.com/index.php/yiliaoxian0120/

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评论列表(2条)

  • silence 2017年2月26日 下午11:40

    拜读您的另一篇文章中说到,对于重疾保险,买带疾病终末期条款的是相对好的,但是这篇文章里面对于这种很难落地的,岂不是不干脆不买算了,实际操作中,疾病终末期 其实是很难落地的,不如不要,多了这个东西,说不定保险就贵了几十块一年。您觉得呢

    • liooran 回复 silence 2017年3月3日 下午3:47

      疾病终末期条款属于落地难,但是不代表所有医院和医生都存在这种情况,在成本不高的情况下,还是建议选择。感谢你的支持

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